Konkluderer med uforsvarleg administrering av legemiddel

Hendingane vi har vurdert skjedde i august 2020. Pasienten hadde eit samansett sjukdomsbilete og stort hjelpebehov, og hadde følge av assistent frå bufellesskap då ho vart innlagt på sjukehuset.

Pasienten fekk feil type medisin

Ved den første hendinga vart pasienten plutseleg dårleg, ga lite kontakt og hadde uregelmessig pust. Blodprøver viste at pasienten hadde fått tilført ein type hurtigverkande insulin. Pasienten hadde ikkje diabetes og skulle ikkje fått insulin. Det er uklart korleis feilen har skjedd, men det er sannsynleg at medikamenta heparin og insulin har blitt forveksla då det skulle settast heparin i eit sentralt venekateter for å halde det opent. Statsforvaltaren har konkludert med at helsehjelpa som vart gitt ikkje var forsvarleg, då pasienten fekk eit medikament ho ikkje skulle ha.

Pasienten vart ikkje overvaka

Den andre hendinga skjedde då pasienten skulle til ei CT-undersøking. For å roe pasienten slik at undersøkinga kunne gjennomførast, vart det gjeve ein liten dose roande medisin (midazolam, gitt subkutant) på sengepost. Det vart gitt ein ytterlegare, større dose av same medisin intravenøst rett før undersøkinga. Pasienten fekk dette som ein enkeltdose, og vart ikkje overvaka av kvalifisert helsepersonell etter administrering av medikamentet. Pasienten fekk brått sviktande hjarte- og lungefunksjon og døydde same kveld. Rettsmedisinsk undersøking kunne ikkje påvise sikker dødsårsak, men det vart vist til både alvorleg infeksjon og hjartesvikt som medverkande årsaker.

Uavhengig av årsaka til dødsfallet har Statsforvaltaren konkludert med at administrasjonen av den større dosen roande medisin som ein enkeltdose til denne pasienten, saman med utilstrekkeleg overvaking i etterkant av administreringa, ikkje var forsvarleg.

Ansvaret ligg hos avdelingsleiinga

Administrasjon av legemiddel er eit kjend risikoområde i helsevesenet. Her var årsaka til svikta samansett og fleire helsepersonell var involvert. Dette tyder på at avdelinga ikkje hadde gode nok rutinar og kunnskap om bruk av midazolam. Statsforvaltaren meiner ansvaret for svikta ligg hjå avdelingsleiinga, då dei ikkje i tilstrekkeleg grad har sikra at avdelinga har ein forsvarleg praksis ved administrering av slik roande medisin.

Dei involverte avdelingane har gått gjennom hendingane, og sett i verk tiltak for å redusere risikoen for at liknande hendingar skal skje igjen.