Svikt i kontroll av senger førte til alvorleg pasientskade
Ein mann som falt ut av senga ved Førde sentralsjukehus døydde kort tid etter fallet. I vår tilsynssak har vi kome til at mannen ikkje fekk forsvarleg helsehjelp. Sjukehuset hadde ikkje gode nok rutinar for kontroll av kvaliteten på sengene.
Dette innholdet er mer enn ett år gammelt. Informasjonen kan derfor være utdatert.
Hendinga vart meldt til Helsetilsynet og følgd opp av Statsforvaltaren i Vestland som tilsynssak.
Mannen var uroleg i kroppen grunna ei bløding i hovudet og låg difor i seng med sengehestar oppe. Han vart godt overvaka på rommet. Etter ei brå rørsle falt likevel den eine sengehesten ned og mannen falt ut av senga.
Fallet førte til ei forverring av tilstanden, og han døydde kort tid etter. Vi har ikkje funne haldepunkt for at enkelt helsepersonell har handla uforsvarleg, men vi har gjennom tilsynssaka avdekt at sjukehuset ikkje hadde tilstrekkelege rutinar for systematisk kontroll og vedlikehald av senger. Dette førte til at ein kritisk feil ikkje vart oppdaga og utbetra i rett tid. Sjukehuset har gått gjennom hendinga internt og har sjølv påpeika dette i sin rapport.
Sjukehuset har iverksett fleire endringar som følgje av hendinga. Vi har bede leiinga ved sjukehuset om å vurdere om og korleis tiltaka har ført til forbetring, og bede om tilbakemelding.