Tilskot til ein nasjonal pilot for oppfølgingsteam i kommunane

 «Veileder for oppfølging av personer med store og sammensatte behov» vart publisert i november 2017. Den rettar seg til leiarar på alle nivå i verksemder som yte tenester til personar med store og samansette behov. Den utfordrar til tenesteutvikling med særskilt vekt på operasjonalisering av regelverket i «forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse – og omsorgstjenesten». Pilot for strukturert tverrfagleg oppfølgingsteam skal bidra til å implementere og teste ut rettleiaren i praksis og rettleiaren vert dermed lagt til grunn for arbeidet.

Eit viktig element i piloten er i tillegg å prøve ut verkty for risikokartlegging. Dette skal brukast til tidleg identifisering av brukarar med risiko for nye innleggingar på sjukehus og risiko for auka behov for kommunale helse – og omsorgstenester.

Oppstart av pilot er 1. sept. 2018 og er eit treårig løp.

Tilskot: 5,6 mill. kroner per år i pilotperioden. Sjå resiseringar i regelverket. I tillegg vert det gjeve 30 000 kroner per fastlege som deltar i piloten.

Formåle med piloten er: 

• betre resultat for pasienten, gitt pasienten sine eigne mål
• betre funksjon for pasienten (målt ved funksjonsmål) og betre eigenmeistring
• betre pasientopplevd kvalitet
• å førebyggje og/eller utsette behov for kommunale helse- og omsorgstenester
• å redusere antall unødvendige sjukehusinnleggingar

Piloten skal gjennomførast i 5-7 kommunar. Kommunane skal leie forsøke lokalt. Fastlegane i kommunane har ei sentral rolle og det er ynskjeleg at flest muleg fastlegar deltar. Det er eit mål å ha med inntil 80 deltakande fastlegar i piloten. Vi forutsett at kommunen samarbeider med fastlegane i kommunen og med helseføretak om deltaking i piloten. Kommunar med mange fastlegar som ynskjer å delta vert sett på som positivt for deltaginga. 

Utviklingsarbeidet i piloten må leiast, forankrast og gjennomførast slik at det bidrar til endring i tenestene. Leiarar på alle nivå i kommunen er hovudaktørar i dette arbeide. 

Sluttbrukarar av tiltaka som skal prøvast ut i piloten, er personar med store og samansette behov uavhengig av alder og diagnose (jf. kap 2 i rettleiar).  Les meir på Helsedirektoraten si heimeside, sjå lenka til høgre.