Brudd på forsvarlige helsetjenester ved sykehjem

Pasienten bodde på et bo- og aktivitetstilbud, og hadde flere funksjonshemninger beskriver Statsforvalteren i sin tilsynsrapport. Rapporten konkluderer med at kommunen ikke ga forsvarlige helsetjenester da pasienten flyttet til et sykehjem.

Årsaken til at pasienten måtte flytte på sykehjem var at omsorgsbehovet hadde blitt så stort at det ville bli ivaretatt bedre dersom pasienten bodde på sykehjem.

I ettertid viser det seg at pasienten ikke fikk i seg nok næring, og hadde en betydelig redusert helsetilstand etter flyttingen. I rapporten konkluderes det med at kommunen sviktet og fulgte ikke sine egne rutiner ved flere anledninger. Statsforvalteren mener også at tilsynslegen ved sykehjemmet ikke foretok grundige nok undersøkelser av pasienten.

– Kommunen har rutiner for helhetlig pasientforløp som skulle vært fulgt når en pasient flytter fra et tilbud til et annet. Her er vi enige med kommunen i at de ikke fulgte egne rutiner, og vi konkluderer også med at det ikke ble gitt et forsvarlig helsetilbud, slik loven krever, sier fylkeslege Jan Vaage.

I tilsynsrapporten påpekes det at ansatte ved bo- og aktivitetstilbudet strakk seg langt for å overføre nødvendig kunnskap om pasientens sykdommer, utfordringer og tilstand, men at sykehjemmet ikke hadde noe system for å ta imot denne kunnskapen. Da pasienten i løpet av relativt kort tid par preg av å bli stadig sykere gjorde heller ikke sykehjemmet grundige nok undersøkelser for å avdekke hvorfor pasienten ble dårligere.

– Bekymringer om vekttap bør kartlegges og undersøkes nærmere, det kan ikke vi se at har blitt gjort. Vi ser også at det ikke har vært nødvendig kommunikasjon mellom pasientens fastlege og sykehjemmet.

Da pasienten ble akutt syk mener Statsforvalteren at det hadde vært naturlig at tilsynslege eller legevakt ble kontaktet for å avklare behov for videre utredning og tiltak. Det er også avdekt store mangler i pleie, stell og journalføring.

– Kommunen har etter vårt syn brutt journalføringsplikten. Den mangelfulle journalføringen har også gjort det vanskelig for oss å ettergå de faktiske forholdene, men når pasienten blir så mye dårligere på kort tid, skal kommunen ha system for å sette inn tiltak, sier Vaage.

Tilsynsrapporten er sendt til pasientens pårørende, samt Trondheim kommune. Statsforvalteren ber også om en tilbakemelding fra sistnevnte om hvordan de skal legge til rette for at lignende hendelser ikke skjer igjen. Kommunen er bedt om å melde tilbake med følgende:

• En beskrivelse av hvordan ledelsen følger med på at beboerne ved sykehjemmet mottar de helse- og omsorgstjenester de har behov for.
• En redegjørelse for hvordan kommunen vurderer sammenhengen mellom bemanning og beboernes behov for helse- og omsorgstjenester ved sykehjemmet.
• En redegjørelse av hvilke faktorer som medførte at kommunens egne interne rutiner ikke ble fulgt ved sykehjemmet.
• Hvordan ledelsen vil sikre at journalføring skjer i tråd med lovkravene i framtiden.